Obésité : mieux la connaître pour mieux la traiter


02/05/2019 - 8 mn Obésité 

Histoire naturelle et physiopathologie de l’obésité, inégalités sociales et obésité : mythe ou réalité ? 1 000 premiers jours de vie et santé métabolique de l’enfant, repérer et traiter une obésité génétique, obésité et troubles du comportement alimentaire : du diagnostic au traitement, anomalies cardiovasculaires dans l’obésité, modèle expérimental de chirurgie bariatrique pour améliorer le suivi des patients opérés, personnaliser la prise en charge du patient opéré... tels étaient les thèmes abordés lors de la 2ème école clinique organisée par la Société Française de Nutrition le 4 avril à AgroParisTech.
Obésité : mieux la connaître pour mieux la traiter

Histoire naturelle et physiopathologie de l’obésité

Martine LAVILLE (Lyon)

L’obésité est une maladie, car elle remet en cause le bien-être physique et psychique de l’individu. Elle est généralement définie comme un excès de poids normalisé par rapport à la taille (Indice de Masse Corporelle : IMC= poids (kg) / taille (m2)). Cette définition est cependant largement remise en cause devant l’hétérogénéité de la maladie. Il n’y a pas une obésité mais des obésités qui varient de par leurs causes, leur durée d’évolution, les complications associées, mais aussi en fonction de la répartition du tissu adipeux, de ses caractéristiques, de la masse musculaire. Cela nécessite pour chaque patient de bien caractériser tous ces éléments pour mieux comprendre et traiter sa pathologie ; par ailleurs il n’y a pas de l’obésité mais des patients avec obésité.

La définition des seuils d’obésité a été établie à partir du surrisque de mortalité en fonction de l’IMC. Dans ce contexte, on parle d’obésité pour un IMC supérieur à 30, alors que le surpoids correspond à des IMC entre 25 et 30. Cette définition n’est cependant pas adaptée à l’enfant où il faut se rapporter aux courbes de croissances, ni à la personne âgée. Elle peut également être remise en cause en fonction des ethnies, ces tables ayant été établie pour une population Nord- Américaine par les compagnies d’assurance.

Inégalités sociales et obésité : mythe ou réalité ?

Sébastien CZERNICHOW (Paris)

La prévalence mondiale de l’obésité indique un accroissement significatif sur les 40 dernières années, avec une prévalence globale estimée à 12% chez les adultes, soit environ 604 millions de personnes obèses. La prévalence a aussi augmenté chez les enfants depuis les années 80 pour atteindre une prévalence mondiale de 6 à 8%. Les catégories sociales les plus défavorisées ont vu leur prévalence augmenter de façon plus rapide. Citons, pour exemple, l’étude française Esteban de 2015, où la prévalence du surpoids et de l’obésité était plus élevée chez les adultes les moins diplômés et chez les enfants dont le représentant légal était sans diplôme.

En France, l’enquête ObEpi menée tous les trois ans entre 1997 et 2012, sur des données déclaratives de poids et de taille estimant la prévalence de l’obésité à 15% en 2012 (versus 8,5% en 1997). L’évolution est une augmentation globale de 76,4% entre 1997 et 2012. L’augmentation de la prévalence a touché toutes les catégories sociales de la population française. Cette augmentation a cependant été plus importante chez les catégories les moins aisées et les niveaux d’éducation les plus faibles. Cette présentation permettra de montrer les différents schémas d’évolution de la prévalence comme une illustration de l’accroissement des inégalités de santé.

1 000 premiers jours de vie et santé métabolique de l’enfant

Marie-Aline CHARLES (Paris)

L’environnement dans lequel se développe l’enfant dès la période intra-utérine module sa santé ultérieure et son risque de surpoids.

Le poids de naissance est un marqueur des conditions nutritionnelles de la vie intra-utérine. Les bébés de gros poids de naissance, surtout s’il est associé à une obésité maternelle ou à un diabète pendant la grossesse, ont un risque accru de développer un surpoids dans l’enfance.

Les premiers mois de vie s’accompagnent d’un développement rapide de la masse grasse. Plus que la valeur du poids en elle-même c’est la rapidité de la prise de poids au cours de cette période qui constitue un signe d’alerte.

Repérer et traiter une obésité génétique

Christine POITOU (Paris)

Les obésités génétiques représentent environ 5% de toutes les situations d’obésité. On distingue les obésités syndromiques qui associent une obésité sévère à début précoce et une atteinte pluriviscérale (déficience intellectuelle, dysmorphie, malformations, atteintes neurosensorielles et/ou endocriniennes) dont l’exemple le plus fréquent est le syndrome de Prader Willi (SPW) et les obésités monogéniques définies par une obésité rare, sévère, à début précoce associée à des anomalies endocriniennes, le plus souvent causées par des mutations autosomiques récessives des gènes de la voie leptine-mélanocortines.

D’un point de vue clinique, que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte, toute obésité à début précoce (avant l’âge de 6 ans) et sévère doit amener à la recherche d’une origine génétique. La prise en charge globale, spécialisée et multidisciplinaire (conseils diététiques, d’encadrement du comportement alimentaire et activités physiques, psychomotricité, traitement substitutif hormonal) est à mettre en place le plus précocement possible, dès la petite enfance. Aucun traitement spécifique n’existe à l’heure actuelle mais des essais thérapeutiques se développent notamment dans les anomalies de la voie leptine/mélanocortines avec l’agoniste MC4R, la setmélanotide et dans le SPW, qui pourraient changer le pronostic de ces formes sévères d’obésité.

Obésité et troubles du comportement alimentaire : du diagnostic au traitement

Blandine GATTA-CHERIFI (Bordeaux)

L’obésité est une maladie chronique multifactorielle dont la prévalence ne cesse d’augmenter. La prise en charge de cette maladie nécessite un phénotypage approfondi du patient et en particulier de son comportement alimentaire, afin de dépister des symptômes ou des syndromes voire une nouvellement définie « addiction alimentaire » qui devront être pris en compte dans le projet de soin du patient.

Anomalies cardiovasculaires dans l’obésité

Bénédicte GABORIT (Marseille)

L’obésité et notamment l’obésité androïde est associée à une augmentation du risque métabolique et cardiovasculaire. La capacité d’un individu obèse à devenir encore plus obèse (expansibilité du tissu adipeux sous-cutané) est associée à un phénotype protecteur sur la survenue des complications (obésité métaboliquement saine).

L’obésité augmente le risque de complications cardiovasculaires et notamment d’hypertension, de dyslipidémie, de cardiopathie ischémique, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, de troubles du rythme et de mort subite. L’obésité favorise la stase veineuse et est associée à un état d’hypercoagulabilité qui favorise la survenue d’évènements thromboemboliques veineux (phlébites, embolie pulmonaire).

L’obésité androïde et l’accumulation de graisse viscérale est particulièrement associée au risque d’insulinorésistance et à la survenue d’un diabète de type 2. L’obésité réduit l’espérance de vie de façon significative. Chaque augmentation de l’IMC au-dessus de 25 kg/m2, augmente la mortalité totale de 30%. Un décès sur 13 est lié à l’excès de poids.

Un modèle expérimental de chirurgie bariatrique pour améliorer le suivi des patients opérés

Fabrizio ANDREELLI (Paris)

La chirurgie bariatrique a été développée dès les années 1950 aux USA et consiste en l’ensemble des nombreuses techniques et variantes de chirurgie digestive capables de réduire l’excès pondéral. Les techniques chirurgicales actuelles se répartissent en deux grandes catégories : les techniques restrictives (qui limitent les apports alimentaires, comme l’anneau gastrique ou la Sleeve Gastrectomie) et les techniques restrictives et malabsorptives (qui limitent les apports alimentaires et induisent une absorption réduite des nutriments).

Le choix de la technique chirurgicale repose sur une concertation multidisciplinaire du centre de référence de l’obésité choisi en prenant en compte l’étude de l’historique pondéral et de l’ensemble des co-morbidités associées à l’excès pondéral. Un point important est le dépistage des troubles du comportement alimentaire qui doivent être pris en charge avant la chirurgie. Le suivi post-opératoire à long terme est important pour la pérennité des résultats pondéraux obtenus et permet également de dépister tout problème dont le plus à craindre est la dénutrition. Le suivi va permettre également de voir l’évolution des co-morbidités (dont le diabète de type 2) et d’ajuster les traitements au fur et à mesure de leur évolution. Ainsi, la chirurgie bariatrique induit de nombreux changements qui dépassent la perte de poids et nécessite une collaboration étroite entre les patients et leur référent médical.

Pour mieux étudier les mécanismes d’amélioration du diabète après chirurgie bariatrique, une variante de la chirurgie adaptée aux modèles murins a été mise au point. Cette technique reproduit tous les principaux effets de la chirurgie observés chez l’homme. Ceci a permis de décrire un certain nombre de mécanismes mis en jeu dans le contrôle de l’appétit et dans l’amélioration du diabète permettant d’ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques. En effet, ces mécanismes pourraient un jour devenir des nouveaux traitements de l’excès pondéral et du diabète de type 2. La chirurgie bariatrique devient ainsi un outil de recherche de thérapeutiques innovantes en nutrition et métabolisme.

Personnaliser la prise en charge du patient opéré

Jean-Michel OPPERT (Paris)

L’obésité est à la fois le royaume du multiple et du singulier. Les adipocytes se multiplient, les causes en sont multiples comme les conséquences. La trajectoire du sujet correspond à une histoire individuelle de poids, de vie et de santé. La prise en charge implique d’essayer de démêler cet écheveau de déterminants et de complications, en identifiant ceux qui sont modifiables ou non, dans une situation donnée à un moment donné.

Définir le traitement en tenant compte de la variabilité individuelle au niveau génétique, environnemental et du mode de vie correspond bien au concept de médecine personnalisée. Envisager cette prise en charge à long terme, c’est écouter un patient unique avec pour objectif de redonner son autonomie à une personne en demande d’aide et de repères. C’est faciliter l’accès aux soins en tentant d’éviter les méfaits potentiels d’une surmédicalisation du quotidien. C’est aussi prendre la mesure d’une complexité qui questionne de nombreux aspects de notre société consumériste.



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